Kreisverband:
Häusliche Krankenpflege

Voraussetzung für die Leistungspflicht der Krankenversicherung sind (wie der Name schon sagt) Krankheiten bzw. die Vermeidung von Krankheiten und Folgeschäden. Die weitere Voraussetzung ist, dass sich der Kranke (bzw. Versicherte) Zuhause aufhält bzw. dort versorgt wird. Somit sind Ärzte (Hausärzte, Fachärzte, teilweise auch Krankenhausärzte) die wesentlichen Ansprechpartner für diesen Leistungsbereich.

Die "Häusliche Krankenpflege" läßt sich dabei im Wesentlichen in drei Bereiche unterscheiden:

n Ausnahmefällen können diese Leistungen der Häuslichen Krankenpflege auch in Pflegeheimen erbracht werden. Die Voraussetzungen hierfür finden Sie im Bereich "In Einrichtungen".

Bedingungen für die Häusliche Krankenpflege

Die Leistungen der Krankenhausvermeidungspflege (Grundpflege mit Behandlungspflege), die Behandlungspflege und die Psychiatrische Krankenpflege können immer nur dann vom Arzt verordnet und von einem Pflegedienst übernommen werden, wenn der Versicherte selbst nicht dazu in der Lage ist und wenn kein Anderer im Haushalt des Versicherten lebt oder wenn die im Haushalt lebende Person die notwendige Grund- und Behandlungspflege nicht übernehmen kann (§ 37 Abs. 3 SGB V).

Beispiel:

  1. Kann der Versicherte beispielsweise nicht selbst Insulin spritzen und wohnt die Tochter in einer Nachbarwohnung, sind die ersten beiden der oben genannten Bedingungen erfüllt (wohnt allein, kann es nicht selbst) und die Leistung ist verordnungsfähig.
  2. Lebt der Versicherte allerdings in der gleichen Wohnung mit seiner Tochter, ist alternativ die dritte Bedingung zu prüfen:
  • Sind die im Haushalt lebenden Personen (z. B. Tochter, natürlich auch Ehepartner oder Partner) auch überhaupt praktisch in der Lage, die notwendige Behandlungspflege auszuführen? Bei einer Medikamentengabe wird dies meist der Fall sein, bei einer Insulinspritze ist dies schon deutlich schwieriger, selbst wenn die Verabreichung über einen so genannten „Insulin-Pen“ erfolgt. Beispielsweise kann sich der Ehegatte weigern, die Insulininjektion zu übernehmen, weil er selbst Angst vor Spritzen hat.
  • Andererseits ist auch zu prüfen, ob die im Haushalt lebende Person überhaupt zeitlich in der Lage ist, die Behandlungspflege durchzuführen: Ist beispielsweise der Ehegatte selbst berufstätig und morgens schon früh aus dem Hause, kann er die erst später notwendige Insulininjektion auch nicht übernehmen.

Ort der Leistungserbringung

Dabei ist der Ort, an dem die Häusliche Krankenpflege zu erbringen ist, sehr weit gefasst. Es kann der eigene Haushalt sein, der Haushalt eines Familienangehörigen (z.B. Tochter) oder an einem sonstigen geeigneten Ort. Dazu gehören auch betreute Wohnformen wie Wohngemeinschaften, die Schule oder der Kindergarten, oder bei besonders hohem Pflegebedarf auch Werkstätten für Behinderte.

Beispielsweise kann die Versicherte die Mittagszeit immer bei ihrer Nachbarin verbringen und sie erhält dort eine notwendige Behandlungspflege durch einen Pflegedienst.

Verordnung und Bewilligung

Der Ablauf

  1. Der (Haus-) Arzt stellt die Notwendigkeit von Häuslicher Krankenpflege zur Fortführung seiner Therapie fest und füllt entsprechend ein Verordnungsformular aus.
  2. Der Versicherte bzw. der Pflegebedürftige (oder seine Angehörigen) sucht sich einen Pflegedienst seiner Wahl und lässt diesen das Verordnungsformular um weitere Angaben ergänzen.
  3. Der Versicherte unterschreibt das Formular und schickt/bringt es zur Krankenkasse.
  4. Die Krankenkasse prüft die Verordnung und bewilligt sie.

Die Praxis

Oftmals helfen die Pflegedienste beim Umgang mit der Verordnung. Da die Krankenkassen zur Prüfung immer etwas Zeit brauchen und damit keine Versorgungslücke entsteht, darf der Pflegedienst aber schon ab dem Tag der Ausstellung der Verordnung durch den Arzt mit der Versorgung anfangen. Eine Voraussetzung für die Genehmigung ist, dass die Verordnung bis spätestens am dritten Werktag nach Ausstellung durch den Arzt der Krankenkasse vorliegt.

Ein Beispiel:

  • Am Montag verordnet der Hausarzt als Häusliche Krankenpflege einen Verbandswechsel. Am Mittwoch wird die unterschriebene Verordnung bei der Krankenkasse abgegeben. Die Krankenkasse bearbeitet die Verordnung und schickt am Dienstag der nächsten Woche die Bewilligung per Post an den Pflegedienst. Der Pflegedienst erbringt die Leistungen ab dem Tag der Verordnung, also ab Montag und rechnet auch ab diesem Tage die Leistungen mit der Krankenkasse direkt ab.

Ablehnung einer Verordnung

Die Krankenkassen prüfen die Verordnung in mehreren Schritten:

  • auf inhaltliche und sachliche Vollständigkeit (hat der Arzt beispielsweise die Diagnose vergessen?)
  • stimmen die anderen Daten (innerhalb der drei Werktage bei der Kasse eingegangen, etc.)
  • ob eine im Haushalt lebende Person die Häusliche Krankenpflege übernehmen kann. Gerade auch wenn Pflegebedürftigkeit vorliegt, kann es sein, dass die Krankenkasse nachfragt, ob die Pflegeperson nicht die Häusliche Krankenpflege (mit) übernehmen kann. Hier sollte man beachten, das nur die Pflegeperson, die im (gleichen) Haushalt lebt, die Pflege (wenn sie es zeitlich und praktisch kann) übernehmen 'muss', sonst nicht. Man sollte daher bei solchen häufig telefonischen Nachfragen nicht zu schnell antworten, sondern erst klären, ob die Pflegeperson es tatsächlich können muss und kann. Aus Sicht der Krankenversicherung ist die Nachfrage verständlich, auch wenn schon auf dem Verordnungsformular steht, das es keine weitere Person im Haushalt gibt!

Es kommt häufig vor, dass die Krankenkasse vom Pflegedienst weitere Unterlagen, beispielsweise aus der Pflegedokumentation, zur Prüfung anfordert. Viele Pflegedienst schicken diese häufig ohne besondere Nachfrage weiter. Dies ist rechtlich fragwürdig, zumal die Krankenkasse diese Unterlagen gar nicht selbst prüfen kann, sondern dies nur der MDK darf. Rechtlich ist diese Nachfrage nur zulässig, wenn der Versicherte dem zustimmt und die Unterlagen direkt an den MDK geschickt werden, die dieser dann im Rahmen einer gutachtlichen Stellungnahme auch tatsächlich prüft. Das Gutachten hilft dann der Kasse bei der weiteren Entscheidung.

Lehnt die Krankenversicherung die verordnete Häusliche Krankenpflege ab, muss sie immer den verordnenden Arzt über die Gründe informieren, da sie schließlich seine geplante Behandlung verändert. Bis zum Tag der schriftlichen Ablehnung wird die Leistung jedoch bezahlt. Oftmals werden auch der Versicherte und der Pflegedienst über die Ablehnung informiert.

Die Ablehnung muss begründet sein. Die Begründung wäre auch die Grundlage für einen möglichen Widerspruch. Bevor der Versicherte (nur er kann dies tun) Widerspruch gegen die Ablehnung einlegt, sollte geprüft werden, warum die Krankenkasse die Leistung abgelehnt hat. Hier kann der Arzt, aber auch der Pflegedienst oftmals beurteilen, ob die Ablehnung sachgerecht ist, oder ob sich ein Widerspruch lohnt. 

Erfolgte die Ablehnung mit Hinweis auf ein Gutachten des MDK bzw. hatte der Pflegedienst Unterlagen aus der Pflegedokumentation an den MDK weiter gegeben, so ist es ratsam, dass der Versicherte zunächst dieses Gutachten von der Krankenkasse anfordert. Das Recht auf Akteneinsicht ist in § 25 SGB X verankert, die Krankenkassen können lediglich die Kopierkosten in Rechnung stellen.

Gegen die Ablehnung kann der Versicherte Widerspruch einlegen. Dies kann zunächst formlos, sinnvollerweise aber schriftlich geschehen. Hilfreich wäre eine Begründung, die möglichst auch auf das MDK-Gutachten, soweit es von der Kasse als Begründung angeführt wurde, eingeht. Hat jedoch der Arzt die von der Krankenkasse abgelehnte Verordnung akzeptiert, indem er beispielsweise seine Therapie ändert (z.B. statt 3 x täglich Medikamentengabe auf 1 x täglich reduziert), besteht keine Rechtsgrundlage für einen Widerspruch mehr. Daher ist die Ablehnung einer Verordnung sinnvollerweise immer zunächst mit dem Arzt zu besprechen.

Bleibt der Arzt bei seiner Therapie und erhält der Versicherte weiterhin diese verordneten Leistungen und hat er Widerspruch gegen die Ablehnung eingelegt, kann der Pflegedienst die Leistungen erbringen und wird sie dem Versicherten privat in Rechnung stellen. Der Versicherte erhält diese Kosten dann von seiner Krankenversicherung im Rahmen der Kostenerstattung nach § 13 Abs. 3 SGB V wieder zurückerstattet, falls die Krankenkasse die Leistung zu unrecht abgelehnt hat. Im Zweifelsfall sollte hier ein zur Rechtsberatung zugelassener Experte gefragt werden (z.B. Rechtsanwalt, aber auch Rentenberater, etc.).