Kreisverband:
Verhinderungspflege (§ 39 SGB XI)

Verhinderungspflege (§ 39 SGB XI)

Die Häusliche Pflege ist ohne ehrenamtlich tätige Pflegepersonen nicht möglich. Falls diese einmal ausfallen oder sich erholen wollen/müssen, kann über die Leistung der Verhinderungspflege die Pflegepersonen vertreten werden.

Die Pflegekasse übernimmt die Kosten, wenn die Pflegeperson wegen Urlaub, Krankheit oder aus anderen Gründen an der Pflege gehindert ist. Ein besonderer Grund für die Verhinderung muss nicht angegeben werden (z.B. kein Nachweis des Urlaubs).

Breite Leistungsmöglichkeit

Da die Verhinderungspflege die Pflegeperson(en) ersetzt, ist auch der Leistungsinhalt nicht auf die "täglich wiederkehrenden Verrichtungen" beschränkt. Es können auch Leistungen zur Begleitung wie Spazierengehen, Beaufsichtigung beim Fernsehen, etc. in Anspruch genommen werden: also alle die Tätigkeiten können 'ersetzt' werden, die die Pflegeperson ansonsten erbringt. 

Beispiel: Die Pflegeperson möchte gern zu einem Pflegekurs (es könnte aber auch ein Theaterabend sein) mit dem Schwerpunkt Demenz. Ihren pflegebedürftigen Vater kann sie in der Zeit ihrer Abwesenheit jedoch nicht alleine lassen. Für die vier Stunden beauftragt sie einen Pflegedienst mit der Betreuung und läßt sich die entstehenden Kosten hierfür von der Pflegekasse erstatten.

Die Leistungshöhe ist unabhängig von der Pflegestufe, seit 2013 erhalten auch Versicherte ohne Pflegestufe aber mit erheblich eingeschränkter Alltagskompetenz diese Leistung. Als Leistungen können Leistungskomplexe (Pauschalen) abgerechnet werden, die Verhinderungspflege kann aber auch nach Zeit (Stundenweise) erbracht werden.

Die Pflegekasse erstattet dafür Kosten in Höhe von maximal 1.612,- € pro Jahr  seit 2015 für max. 42 Tage (soweit tageweise abgerechnet wird). Ist die Pflegeperson nur zeitweise (stundenweise, unter 8 Stunden pro Tag) verhindert, erfolgt keine Anrechnung auf die Tage, sondern nur auf die verfügbare Geldsumme.

Leistungsvoraussetzung

Pflegeperson muss vorhanden sein!

Eine Voraussetzung für die Nutzung der Leistung ist die Tätigkeit einer Pflegeperson, die den Pflegebedürftigen pflegt. Denn ihre 'Verhinderung' wird vertreten. Als Pflegepersonen sind Angehörige, Verwandte, Nachbarn und andere ehrenamtlich tätige Menschen definiert, die einen Pflegebedürftigen "ehrenamtlich" (nicht erwerbsmäßig) pflegen (Grundpflege oder hauswirtschaftlich versorgen). Dabei ist der Stundenumfang der Versorgung nicht ausschlaggebend, wichtig ist nur, das die Pflegeperson regelmäßig (in der Regel mindestens einmal pro Woche) beim Pflegebedürftigen tätig ist. 

Da die Pflegepersonen bei der (Erst-) Begutachtung zur Pflegestufe mit erfasst werden, kann es sein, dass neuere Pflegepersonen (die erst nach der Einstufung 'dazu' gekommen sind,) der Pflegekasse nicht bekannt sind. Es ist deshalb hilfreich, diese der Pflegeversicherung nachzumelden. Damit sind im Regelfall keinerlei Nachteile verbunden, siehe auch Pflegepersonen.

Vor dem ersten Leistungsbezug 6 Monate in häuslicher Umgebung gepflegt worden sein

Als weitere Voraussetzung ist gesetzlich formuliert, dass die Pflegeperson den Pflegebedürftigen vor dem erstmaligen Leistungsbezug der Verhinderungspflege 6 Monate in seiner häuslichen Umgebung gepflegt haben muss. Das bedeutet jedoch nicht, dass es immer die gleiche Pflegeperson gewesen sein muss. Auch ist das Maß der Pflegebedürftigkeit dafür nicht wichtig: Es muss also noch keine Pflegestufe vorgelegen haben. Dazu zwei Beispiele

  • Der Pflegebedürftige hat seit 6 Jahren eine Erkrankung, aufgrund dessen er immer mehr fremde Hilfe benötigt. Seine Frau pflegt ihn seit dieser Zeit mit zunehmenden Aufwand. Er wird zum 1.1. vom Gutachter in Pflegestufe 1 eingestuft. Weil er schon seit mehr als 6 Monate einen Pflegebedarf hatte (unabhängig von der Pflegestufe) kann seine Frau ab dem 1.1. sich über die Leistung der Verhinderungspflege durch einen Pflegedienst vertreten lassen.
  • Bis zum Schlaganfall lebte der heute Pflegebedürftige ohne fremde Hilfe oder Unterstützung allein. Ab dem Schlaganfall ist er auf Hilfe angewiesen und in Pflegestufe 2 eingestuft. Die Verhinderungspflege kann erst 6 Monate nach dem Schlaganfall genutzt werden.  Für eine kurzzeitige Versorgung durch Andere bliebe vor Ablauf der 6 Monate nur die stationäre Kurzzeitpflege als Möglichkeit, denn diese kann ohne Wartefrist in Anspruch genommen werden.

Kein Antrag im Voraus notwendig

Die Verhinderungspflege ist keine Sachleistung, sondern eine Leistung der Kostenerstattung. Das heißt, formal geht die Rechung des Pflegedienstes über die erfolgte Verhinderungspflege an den Pflegebedürftigen/Versicherten und dieser reicht sie bei der Pflegekasse zur Erstattung ein. In der Praxis kann der Pflegedienst über eine Abtretungserkärung direkt mit der Pflegekasse abrechnen.

Die Verhinderungspflege muss nicht vorher beantragt werden, das geht bei sehr kurzfristigen Verhinderungen beispielsweise wegen Krankheit auch gar nicht. Praktisch ist die Rechnung oder Quittung der Antrag auf Übernahme der Kosten. Es sollte nur noch ergänzend der Pflegekasse mitgeteilt werden, welche Pflegeperson aus welchem Grund (Urlaub, Krankheit, anderer Grund) wie lange (tageweise oder stundenweise) verhindert ist. Viele Pflegekassen haben auch Antragsformulare, auf denen man die Leistung für das ganze Jahr pauschal beantragen kann. Um Missverständnisse bei den Pflegekassen zu reduzieren, kann man solche Formulare nutzen. Aber auch ohne diese hat der Pflegebedürftige/Versicherte das Recht auf Übernahme der Kosten im Rahmen der Verhinderungspflege.

Leistungserbringung durch Pflegedienste oder andere Einrichtungen/Dienste

Wer erbringt die Leistung?

Die Leistung kann durch Pflegedienste erbracht werden, aber auch für die Finanzierung anderer teilstationärer Pflegeeinrichtungen wie die Tages- und Nachtpflege oder der Kurzzeitpflege eingesetzt werden.

Auch nicht zur Pflege zugelassene Unternehmen oder erwerbsmäßig tätige Personen (s.u.) können über die Verhinderungspflege abrechnen. Wie bei jeder Erwerbstätigkeit muss dann auch auf die entsprechenden Folgen in Bezug auf die nötigen Versicherungen (Berufshaftpflicht, Berufsgenossenschaft (für Unfälle der Mitarbeiter)) sowie der gesetzlich vorgeschriebenen Steuern und Sozialabgaben geachtet werden, ansonsten wäre die Beschäftigung evtl. 'Schwarzarbeit'.

So kann beispielsweise auch die Nachbarin Pflege- und Betreuungsleistungen gegen Bezahlung erbringen. Sie würde dann dem Pflegebedürftigen/Versicherten eine Rechnung und evtl. einen Leistungsnachweis über die erbrachten Leistungen ausstellen. Der Pflegebedürftige/Versicherte bekäme diese Kosten bis zum Höchstbetrag erstattet. Die Nachbarin muss sich aber selbst um ihren Versicherungsschutz kümmern (Haftpflicht, Unfall) sowie die für sie gültigen Regelungen des Steuerrechts sowie der Sozialabgabenpflicht beachten. Versichert sie sich nicht selbst und erleidet bei der Versorgung einen Schaden, so müsste sie ihn selbst tragen.

Auswirkung auf andere Leistungen

Pflegesachleistungen nach § 36 durch Pflegedienste bleiben von der Verhinderungspflege unberührt. Schon aus dem Grundanspruch der Pflegeversicherung, die Leistungen der Familie nur zu ergänzen, wird deutlich, dass es auch bei vollem Sachleistungsbezug noch Pflegeperson(en) für eine ausreichende Versorgung braucht. Die Leistungen der Pflegeversicherung sollen und können den festgestellten Bedarf (Einstufung) nicht decken ("Teilkaskoversicherung").

So kann es sein, das in einem Monat der Pflegedienst Pflegesachleistungen in Höhe der Pflegestufe 1 von 468,- € sowie zusätzlich weitere Leistungen im Umfang von 1.612,- € im Rahmen der Verhinderungspflege erbringt.

Pflegegeld bzw. Kombinationsleistung

In der Zeit der (tageweisen) Verhinderungspflege wird ein (vorhandener) Pflegegeldbezug seit 2013 nur noch um 50 % gekürzt. Wird die Leistung jedoch nur stundenweise erbracht und ist die Pflegeperson nur stundenweise verhindert, erfolgt keine Kürzung des Pflegegeldes!

Leistungserbringung durch (ehrenamtliche) Pflegepersonen

Wird die Verhinderungspflege durch andere Pflegepersonen erbracht, erhält der Pflegebedürftige zur Finanzierung nur Leistungen in Höhe des Pflegegeldes ausgezahlt.

Andere Pflegepersonen sind

  • die mit dem Pflegebedürftigen bis zum zweiten Grad verwandt (Eltern, Kinder, Großeltern, Enkelkinder und Geschwister) oder
  • (oder zum zweiten Grad) verschwägert (Stiefeltern, Stiefkinder, Steifenkelkinder (Enkelkinder des Ehegatten), Schwiegereltern, Schwiegerkinder (Schwiegertochter/-Sohn), Schwiegerenkel (Ehegatten der Enkelkinder) Großeltern der Ehegatten, Stiefgroßeltern, Schwager/Schwägerin) sind oder
  • mit ihm in häuslicher Gemeinschaft leben.

Bei diesen Personen wird vermutet, dass die Ersatzpflege nicht erwerbsmäßig ausgeübt wird. Daraus folgt, dass die Pflegepersonen als Verhinderungspflege nur den Betrag in Höhe des jeweiligen Pflegegeldes erhalten, seit 2015 allerdings für die Dauer von maximal 42 Tage. Das ist auch nachvollziehbar: warum sollte der Sohn im unten dargestellten Beispiel für die gleiche Arbeit deutlich mehr bekommen als die Tochter?

Zusätzlich wird in dieser Zeit das (bisher vorhandene) Pflegegeld zu 50 % weiter gezahlt, diese Weiterzahlung endet jedoch nach 28 Tagen).

Allerdings besteht darüber hinaus die Möglichkeit, nachweisbare Aufwendungen in Zusammenhang mit der Verhinderungspflege, bis insgesamt (mit Pflegegeld) in Höhe des Höchstbetrags, ersetzt zu bekommen.

Beispiel: Der pflegebedürftige Vater (Pflegestufe 1) wohnt bei der Tochter. Diese fährt in den Urlaub, der Sohn, der 10 km entfernt wohnt, übernimmt in der Urlaubszeit die Pflege. Für diese Zeit erhält er Verhinderungspflege(geld) in Höhe des Pflegegeldes der Pflegestufe 1 und bekommt zusätzlich die Fahrtkosten erstattet. Alles zusammen darf die Summe 1.612,- € pro Jahr nicht überschreiten.

Können keine zusätzlichen Aufwendungen (Fahrtkosten, Verdienstausfall, ...) in Zusammenhang mit der Pflege durch die Pflegeperson geltend gemacht werden, lohnt es sich oft nicht, Verhinderungspflege (statt Pflegegeld) in Anspruch zu nehmen, da dann die Leistungen weitgehend identisch sind und der Anspruch somit für dieses Jahr evt. "aufgebraucht" wird.

Leistungserbringung durch Unternehmen oder erwerbsmäßig tätige Personen

Verhinderungspflege kann auch durch Unternehmen oder erwerbsmäßig tätige Personen erbracht werden, wenn die Kosten nachgewiesen werden (z. B. durch eine Rechnung sowie Leistungsnachweis). Ein Beispiel zur Finanzierung:

Beispiel: Die Ersatzpflege wird von der Nachbarin übernommen, die dafür pro Tag 60,- €, für insgesamt drei Wochen (21 Tage) 1.260,- € in Rechnung stellt und vom Pflegebedürftigen gezahlt bekommt. Die Pflegekasse würde diese Kosten in voller Höhe übernehmen. Damit nicht geklärt ist die Frage, ob und wie die Nachbarin für diese Erwerbstätigkeit steuerlich und sozialversicherungsrechtlich behandelt wird sowie ihr Versicherungsschutz!