Kreisverband:
Der Bescheid über den Pflegegrad

Die Entscheidung über die Einstufung trifft die Pflegekasse unter Berücksichtigung des Einstufungsgutachtens. Der Bescheid soll in jedem Fall spätestens nach 25 Arbeitstagen (die Frist ist bis Ende 2017 ausgesetzt) übersandt werden. Im Bescheid wird folgende Aussage getroffen:

  • Ist ein Pflegegrad im Sinne der Pflegeversicherung erreicht und wie lange gilt er?

Weiterhin kann der Bescheid auch mögliche Hinweise auf sinnvolle und notwendige Rehabilitationsmaßnahmen enthalten, die die Pflegekasse dann in Ihrem Auftrag bei den zuständigen Leistungsträgern (z.B. Krankenkasse) beantragen wird.

Die Entscheidung über einen Pflegegrad oder andere Leistungen kann nach § 33 SGB XI auch befristet werden, wenn beispielsweise eine Verbesserung zu erwarten ist. Vor Ablauf der Frist überprüft die Pflegekasse dann durch eine erneute Begutachtung, ob weiterhin der Pflegegrad angemessen ist oder nicht.

Widerspruchsverfahren

Ist man mit der Entscheidung über den Pflegegrad nicht einverstanden, kann dagegen Widerspruch eingelegt werden. Dies kann auch formlos und zunächst ohne weitere Begründung geschehen (beispielsweise um die Widerspruchsfrist von in der Regel 28 Tagen zu wahren). Sinnvoll ist es, sich das Gutachten des MDK von der Pflegekasse zuschicken zu lassen, um zu prüfen, was der Gutachter anders als erwartet beurteilt hat. Der Pflegebedürftige hat das jederzeitige Recht, das Gutachten zu sehen (Recht auf Akteneinsicht nach § 25 SGB X). Er wird zudem bereits bei der Einstufung gefragt, ob er das Gutachten sofort zugeschickt haben möchte (was man immer bejahen sollte).

Im Rahmen des Widerspruchverfahrens wird das Gutachten durch einen Zweitgutachter überprüft, evtl. auch im Rahmen eines weiteren Hausbesuches. Der Widerspruchsausschuss der Pflegekasse entscheidet abschließend über den Widerspruch.

Das Widerspruchsverfahren ist ein sogenanntes Vorverfahren im Rahmen der gesetzlichen Kranken- und Pflegeversicherung. Erst gegen die Entscheidung des Widerspruchsausschusses ist dann Klage vor dem Sozialgericht möglich.

Private Pflegeversicherung

Bei den Privaten Pflegeversicherungen übernimmt die Aufgabe des MDK der Medicproof. Gegen die Entscheidung der Privaten Pflegekassen über den Pflegegrad kann nur vor dem Sozialgericht geklagt werden, da es hier kein Widerspruchsverfahren gibt. Trotzdem sollte man, bevor man klagt, mit der Privaten Pflegekasse in Kontakt treten und versuchen, auf dem Verhandlungswege eine Änderung zu erreichen.