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Der Gutachtenablauf

Der Gutachter hat ein ausführliches Gutachtenformular von 24 Seiten, das er im Rahmen des Besuches ausfüllen muss. Die wesentlichen Inhalte des Gutachtens werden wir hier kurz zusammenfassen. Das komplette Gutachtenformular mit den ausführlichen Erläuterungen finden Sie in der Begutachtungsrichtlinie.

Gliederung des Formulargutachtens

  • Im ersten Abschnitt findet die gutachterliche Erhebung der Versorgungssituation und der pflegebegründenden Vorgeschichte sowie der Befunde (Ist-Situation) statt (Kapitel 1). Dieser Erhebungsteil beinhaltet die Angaben aus der Sicht der antragstellenden Person, der Pflegeperson, der Angehörigen oder der zuständigen Pflegefachkraft zur Situation im häuslichen Bereich bzw. zur Situation in einer vollstationären Einrichtung, in einer vollstationären Einrichtung der Hilfe für behinderte Menschen und die Dokumentation der Fremdbefunde. In den Kapiteln 2 und 3 werden die von der Gutachterin bzw. vom Gutachter erhobenen Befunde und Diagnosen dokumentiert.
  • Im zweiten Abschnitt (Kapitel 4 bis 6) findet die gutachterliche Wertung auf der Grundlage der erhobenen Befunde und erhaltenen Informationen statt.
  • Im abschließenden empfehlenden Abschnitt (Kapitel 7 bis 9), der auf den Informationen und Befunden sowie Wertungen der vorherigen Abschnitte aufbaut, werden Vorschläge zur Gestaltung der erforderlichen Leistungen unterbreitet und Angaben zur Prognose gemacht und ggf. ein Termin der Wiederholungsbegutachtung empfohlen.

Stammdaten

In den Einleitungsseiten werden die Adressdaten festgehalten, der Untersuchungsort, sowie die Daten des Gutachters. Weiterhin wird hier festgehalten, aus welchem Grund es evtl. zu einer Verzögerung bei der Begutachtung gekommen ist sowie welche Leistungen beantragt wurden, bzw. um welche Art des Antrags es sich handelt (z.B. Erst- oder Folgebegutachtung).

1. Kapitel

Im ersten Kapitel geht es um die pflegerelevante Vorgeschichte und die derzeitige Versorgungssituation.

Dazu gehört auch die Erfassung der Wohnsituation (Zuhause, Wohngemeinschaft, stationäre Einrichtung, auch zeitweise) und die Beschreibung der Wohnsituation im ambulanten Bereich. Also ob beispielsweise ein Badezimmer barrierefrei ist oder wie weit der Weg vom Schlafzimmer zum Bad ist.

Wichtig sind Angaben zum Umfang der pflegerischen Versorgung und Betreuung: was macht (möglicherweise) ein Pflegedienst, was welche Angehörigen mit welchem Zeitaufwand. Auch die Frage, ob der Versicherte Zuhause allein lebt, wird hier aufgenommen (siehe auch Voraussetzung für Häusliche Krankenpflege). Diese Angaben spielen eine Rolle für die Sozialleistungen der Pflegeperson(en), aber auch für die Frage, ob die Häusliche Versorgung sicher gestellt ist.

2. Kapitel

Im zweiten Kapitel beschreibt der Gutachter seine eigenen Befunde über den Allgemeinzustand.

3. Kapitel

Im dritten Kapitel beschreibt der Gutachter die pflegebegründenden und weitere Diagnosen.

4. Kapitel

Das vierte Kapitel des Gutachtens beschreibt den wichtigsten Teil: die Feststellung der Selbständigkeit bzw. Feststellung der Fähigkeiten des Pflegebedürftigen.

Dies erfolgt anhand der folgenden sechs Module:

Modul 1: Mobilität und Besondere Bedarfskonstellation

Modul 2: Kognitive und kommunikative Fähigkeiten

Modul 3: Verhaltensweisen und psychische Problemlagen

Modul 4: Selbstversorgung

Modul 5: Bewältigung von und selbständiger Umgang mit krankheits oder therapiebedingten Anforderungen und Belastungen

Modul 6: Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte

Hierzu erfolgt zunächst die Erfassung gegebenenfalls vorhandener spezieller Versorgungssituationen (Ernährung per Sonde?; Harninkontinenz, Stuhlinkontinenz, Medikamentengabe, Anztbesuche und Therapien, etc.)

Danach erfolgt die Bewertung der Selbstständigkeit und der Fähigkeiten des Pflegebedürftigen. Hierzu werden in jedem Modul unterschiedlich viele Fragen gestellt und entsprechend der noch vorhandenen Selbstständigkeit bzw. Fähigkeiten Punkte vergeben. Je mehr Punkte, umso unselbstständiger ist der Pflegebedürftige bzw. um so weniger Fähigkeiten besitzt er noch.

Die erreichten Punkte eines jeden Moduls werden nach einem speziellen Schlüssel gewichtet. Diese "gewichteten Bewertungspunkte" werden dann addiert (wobei bei Modul 2 und 3 nur die höheren Punkte gezählt werden).

Die Summe der gewichteten Punkte kann zwischen 0 ud 100 liegen. Hieran kann man den erreichten Pflegegrad ablesen.

5. Kapitel

Das fünfte Kapitel fasst die Ergebnisse der Begutachtung zusammen und überprüft die bisherigen Angaben.

Hier werden die "gewichteten Punkte" summiert, der erreichte Pflegegrad ermittelt und Aussagen getroffen seit wann der Pflegegrad besteht und ob er nur befristet erteilt werden soll.

Es wird auch überprüft, ob der in Kap. 1 angegebene Zeitaufwand für die Versorgung durch die Pflegepersonen und Andere mit der Einschätzung des Gutachters überein stimmt. Er muss hier beurteilen ob der Pflegeaufwand (für jede angegebene Pflegeperson) nachvollziehbar bei wenigstens zehn Stunden verteilt auf regelmäßig mindestens zwei Tage pro Woche liegt. Dies ist wichtig für Leistungen der Sozialen Sicherung für die Pflegepersonen.

Der Gutachter wird hier auch nach Festlegung des Pflegegrades beurteilen, ob Häusliche Pflege in geeigneter Weise sicher gestellt ist und/oder ob stationäre Pflege notwendig ist.

6. Kapitel

Das sechste Kapitel dient der Erhebung weiterer versorgungsrelevanter Informationen zur Selbstständigkeit bei Ausserhäuslichen Aktivitäten und der Haushaltsführung. Bspw. wird Fähigkeit zum Verlassen und Fortbewegen ausserhalb des Hauses, die Nutzung von Verkehrsmitteln und die Teilnahme an Aktivitäten (kulturelle, religiöse, sportlich Veranstaltungen, Freizeiten, Besuche, etc.) und der Besuch eines Arbeitsplatzes, einer Tages-/Nachtpflege oder eines Betreuungsangebote bzw. der Besuch von Schule oder Kindergarten, bewertet.

Im Bereich der Haushaltsführung wird die Selbstständigkeit des Pflegebedürftigen bezüglich Einkaufen, Kochen, Putzen und Wäschewaschen begutachtet. Auch ob er selbstständig Dienstleistungen (Pflegedienst, Hausnotruf, Essen auf Rädern, etc.) organisieren kann und der Umgang mit Behördenangelegenheiten bzw. finanziellen Dingen selbstständig erfolgt.

7. Kapitel

Das siebte Kapitel enthält Hinweise und Empfehlungen an die Pflegekasse bezüglich Möglichkeiten zur Förderung oder zum Erhalt der festgestellten Selbstständigkeit. Hierzu gehören auch Rehabilitationsmaßnahmen sowie bestimmte Therapien.

Diese Rehabilitationsempfehlungen müssen ggfls. zur Einleitung von Leistungen zur medizinischen Rehabilitation seitens der Pflegekasse führen. Der Gesetzgeber will damit den gesetzlichen Anspruch: "Rehabilitation vor Pflege" noch besser umsetzen.

8. Kapitel

Das achte Kapitel enthält Empfehlungen und Hinweise für die Pflegekasse bezüglich der Versorgung mit Pflegehilfsmitteln, technischen Hilfen, zur notwenidgen Wohnraumanpassung bzw. zur Versorgung mit Heilmitteln (Physiotherapie, Ergotherapie, etc.) oder anderen therapeutischen bzw. edukativen Maßnahmen.

Die hier ausgesprochenen Empfehlungen zur Therapien oder Hilfsmittel wird die Pflegekasse umsetzen bzw. an die zuständige Krankenkasse zur Umsetzung weiter leiten.

Hier wird auch abgefragt ob der Pflegebedürftige das Gutachten zugesendet bekommen möchte.

9. Kapitel

Das neunte Kapitel enthält Aussagen zur Prognose und Hinweise zum Zeitpunkt einer Wiederholungsbegutachtung.