Kreisverband:
Die Kriterien für einen Pflegegrad

Der Gesetzgeber hat die Definition der Pflegebedürftigkeit im Gesetzestext (§§ 14 und 15 SGB XI) sehr genau festgelegt.

Wir stellen hier die einzelnen Punkte der Definition vor und erläutern sie.

Definition (§ 14  Abs. 1 SGB XI)

Pflegebedürftig im Sinne dieses Buches sind Personen,

  • die gesundheitlich bedingte Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten aufweisen und deshalb der Hilfe durch andere bedürfen (1).
  • Die Pflegebedürftigkeit muss auf Dauer, voraussichtlich für mindestens sechs Monate (2),
  • und mit mindestens der in § 15 festgelegten Schwere bestehen (3).

Die Pflegegraddefinition hat drei verschiedene Aspekte (von uns nummeriert), die nun schrittweise erläutert werden.

(1) Gesundheitlich bedingte Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten

Es muss sich um Personen handeln, die körperliche, kognitive oder psychische Beeinträchtigungen oder gesundheitlich bedingte Belastungen oder Anforderungen nicht selbständig kompensieren oder bewältigen können.

Maßgeblich für das Vorliegen von gesundheitlich bedingten Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten sind die in den folgenden sechs Bereichen genannten pflegefachlich begründeten Kriterien (s. auch Gutachten).

  1. Mobilität
  2. Kognitive und kommunikative Fähigkeite
  3. Verhaltensweisen und psychische Problemlagen
  4. Selbstversorgung
  5. Bewältigung von und selbständiger Umgang mit krankheits oder therapiebedingten Anforderungen und Belastungen
  6. Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakt

(2) Dauer der gesundheitlich bedingten Beeinträchtigung

Die Festlegung der Dauer soll Pflegebedürftigkeit, die durch eine Unfallverletzung oder eine andere kurzfristige Behinderung verursacht wurde, abgrenzen von einer dauerhaften Pflegebedürftigkeit. Das heißt jedoch nicht, daß der Pflegebedürftige erst sechs Monate pflegebedürftig sein muss, bevor ein Pflegegrad festgestellt werden kann. Die Dauer bezieht sich vielmehr auf die Diagnose/Prognose für die gesundheitlich bedingte Beeinträchtigung.

Hinweis/Beispiele

  1. Ein Versicherter bricht sich beide Arme und ist damit pflegebedürftig. Diese Pflegebedürfigkeit dauert aber nicht länger als sechs Monate. Darum sind keine Leistungen der Pflegeversicherung möglich, aber evtl. Leistungen der Häuslichen Krankenpflege.
  2. Der Antrag auf Pflegebedürftigkeit wird gestellt, aber als der Gutachter nach fünf Wochen kommen will, ist der Antragsteller bereits verstorben. Der Antragsteller bzw. seine Erben bekommen dann, wenn nach der bestehenden Aktenlage ein Pflegegrad erreicht worden wäre, für fünf Wochen Leistungen der Pflegeversicherung. Die Diagnose der (tödlichen) Krankheit hätte über sechs Monate Bestand gehabt.

(3) Grad der Pflegebedürftigkeit

Die Pflegebedürftigkeit wird in fünf Pflegegrade eingeteilt. Die Abgrenzung der Pflegegrade erfolgt über die im Gutachten ermittelten "gewichteten Bewertungspunkte".

Entscheidend für den Pflegegrad ist also die Anzahl der erreichten Bewertungspunkte, unabhänging von einem sich hieraus ergebenen konkreten Hilfebedarf.

Pflegegrad

Beeinträchtigung

erreichte gewichtete Bewertungspunkte

Pflegegrad 1

geringe Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten

12,5 bis unter 27 Punkte

Pflegegrad 2

erhebliche Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten

27 bis unter 47,5 Punkte

Pflegegrad 3

schwere Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten

47,5 bis unter 70

Pflegegrad 4

schwerste Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten

70 bis unter 90 Punkte

Pflegegrad 5

schwerste Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten
mit besonderen Anforderungen an die pflegerische Versorgung

90 bis 100 Punkte
oder Vorliegen einer besonderen Bedarfskonstellation

 

Sonderkriterium "Besondere Bedarfskonstellation":

Nach der Erhebung der Kriterien im Modul 1 findet die Überprüfung der "Besonderen Bedarfskonstellation" statt. Liegen die Voraussrtzungen vor, so wird der Pflegebedürftige direkt in Pflegegrad 5 eingestuft und es findet keine weitere  Erhebung der Kriterien in den Modulen 2 bis 6 statt.

Voraussetzung für die Anerkennung einer "Besonderen Bedarfskonstellation" ist das Vorliegen einer Gebrauchsunfähigkeit beider Arme und beider Beine.

Das Kriterium der „Gebrauchsunfähigkeit beider Arme und beider Beine“ umfasst nicht zwingend die Bewegungsunfähigkeit der Arme und Beine, bspw. durch Verlust oder Lähmungen aller Extremitäten. Ein vollständiger Verlust der Greif-, Steh- und Gehfunktion ist auch z. B. bei Menschen im Wachkoma gegeben, oder kann auch bei hochgradigen Kontrakturen, Versteifungen, hochgradigen Tremor und Rigor oder Athetose vorkommen. Eine Gebrauchsunfähigkeit beider Arme und beider Beine liegt auch vor, wenn eine minimale Restbeweglichkeit der Arme noch vorhanden ist, z. B. die Person mit dem Ellenbogen noch den Joystick eines Rollstuhls bedienen kann, oder nur noch unkontrollierbare Greifreflexe bestehen.

Die einzelnen Kriterien für die Einstufung und die Zuordnung zu einem Pflegegrad finden Sie in der Begutachtungsrichtlinie.