Einstufungsverfahren für Pflegeversicherungsleistungen

Der Antrag

Um Leistungen der Pflegeversicherung zu beziehen, ist ein (auch formloser) Antrag bei der Pflegekasse (im Regelfall identisch mit der Krankenkasse) zu stellen. Oftmals schicken die Pflegekassen nach einem ersten formlosen Antrag ein ausführliches Antragsformular zur Konkretisierung der gewünschten Leistungen zu.  Unabhängig vom ersten Antrag kann man jederzeit die Leistungen (wieder) ändern.

Die Leistungen der Pflegeversicherung können nur in Anspruch genommen werden, wenn eine Begutachtung zur Einstufung stattgefinden hat. Um festzustellen, ob und wenn ja, welcher Pflegegrad angemessen ist, erfolgt die Begutachtung durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) oder einen anderen unabhängigen (aber von der Pflegekasse beauftragten) Gutachter in der Regel in der Wohnung oder im Pflegeheim, wenn man hier wohnt, ausnahmsweise auch schon im Krankenhaus. Auf der Basis des erstellten Gutachtens entscheidet die Pflegekasse über den zu erteilenden Pflegegrad. Die Entscheidung gilt immer ab Antragseingang und damit auch rückwirkend.

• Der Hausbesuch durch die Gutachter wird oft wie eine Prüfungssituation erlebt. Der Versicherte ist aufgeregt und will nicht unbedingt zeigen oder sagen, wie unselbständig oder abhängig von Hilfe er teilweise ist. Sehr hilfreich ist es, wenn beim Besuch des Gutachters, ein Angehöriger oder falls möglich und vorhanden ein Mitarbeiter des Pflegedienstes anwesend ist, der den Versicherten aus der Versorgung kennt. Sie können helfen die Situation des Versicherten richtig und vollständig darzustellen.
• Im Rahmen des Besuches wird der MDK  auch besprechen, ob und welche technischen Hilfsmittel(z.B. Gehhilfen, Handgriffe, Pflegebett, etc.) sinnvoll wären. Hier kann die Pflegeversicherung Leistungen erbringen bzw. mit finanzieren. Stimmt der Begutachtete zu, werden diese Hilfsmittel durch das Gutachten automatisch beantragt.
• Bei der Einstufung von Kindern gelten besondere Regelungen, um deren Hilfebedarf vom Pflegebedarf gleichaltriger Kinder zu unterscheiden. Ausführliche Hinweise in der Begutachtungsanleitung (siehe unten).

Fristen für die Begutachtung

Die nachfolgend aufgeführten Begutachtungsfristen sind bis Ende 2017 wegen der Einführung des neuen Begutachtungsverfahrens ausgesetzt. Ansonsten gilt:
Spätestens 25 Arbeitstage nach Eingang des Antrags bei der Pflegekasse erhalten Sie den Bescheid über die Pflegestufe. Diese Frist wird in folgenden Fällen verkürzt:
Befindet sich der Antragssteller im Krankenhaus oder in einer Rehabilitationseinrichtung und

• wird für die Weiterversorgung (z.B. im Pflegeheim) die Information benötigt, ob ein Pflegegrad vorliegt oder,
• wurde die Inanspruchnahe von Pflegezeit nach dem Pflegezeitgesetz gegenüber dem Arbeitgeber der pflegenden Person angekündigt oder,
• wurde mit dem Arbeitgeber der pflegenden Person Familienpflegezeit vereinbart oder,
• befindet sich der Antragssteller in einem Hospitz oder wird er ambulant palliativ versorgt,

dann ist die Begutachtung unverzüglich, spätenstens innerhalb von einer Woche nach Eingang des Antrags durchzuführen.

• Befindet sich der Antragssteller Zuhause und wird Pflegezeit angekündigt oder ist mit dem Arbeitgeber Familienpflegezeit vereinbart, hat die Begutachtung und Information innerhalb von zwei Wochen zu erfolgen. 

Im Rahmen dieser Kurzprüfungen hat der beauftragte Gutachter zunächst nur festzustellen, ob Pflegebedürftigkeit sowie mindestens Pflegegrad 2 vorliegen und dies unmittelbar dem Antragssteller schriftlich mitzuteilen. Das ausführliche Einstufungsgutachten muss auch in diesen Fällen erst nach fünf Wochen vorliegen.

Werden die oben genannten Fristen zur Übersendung des Gutachtens nicht eingehalten, hat die Pflegekasse dem Versicherten für jede begonnene Woche 70,- € ("Strafgeld") zu zahlen. Dies gilt nicht wenn die Pflegekasse die Verzögerung nicht zu vertreten hat, weil beispielsweise der Versicherte am Termin der Begutachtung nicht da ist.

Wenn die Begutachtung (durch den MDK) nicht innerhalb von 20 Arbeitstagen erfolgt, hat die Pflegekasse dem Antragssteller 3 unabhängige Gutachter zu benennen. Aus dieser Gruppe kann sich der Antragssteller für einen Gutachter entscheiden. Nimmt er diese Entscheidung innerhalb von einer Woche nicht wahr, entscheidet die Pflegekasse.

Sind Sie mit der Entscheidung über den Pflegegrad nicht einverstanden, können Sie einen Widerspruch (auch ohne Begründung möglich) einlegen. Sinnvoll ist es jedoch vor einem Widerspruch, im Gutachten zu prüfen, was der Gutachter anders als Sie beurteilt hat und erst dann den Widerspruch zu begründen. Das Gutachten schickt der Gutachter nach Erstellung automatisch dem Versicherten zu, es sei denn, dieser hat der Übersendung widersprochen.

• Hier finden Sie die Begutachtungsrichtlinie der Pflegekassen für den MDK (Begutachtungsrichtlinie gültig ab 2017).