Einstufungsverfahren für Pflegeversicherungsleistungen

Die Kriterien für einen Pflegegrad

Die Kriterien für einen Pflegegrad

Der Gesetzgeber hat die Definition der Pflegebedürftigkeit im Gesetzestext (§§ 14 und 15 SGB XI, siehe unten) sehr genau festgelegt.
Wir stellen hier die einzelnen Punkte der Definition vor und erläutern sie.

Definition

"Pflegebedürftig im Sinne dieses Buches sind Personen, die

  • wegen einer körperlichen, geistigen oder seelischen Krankheit oder Behinderung (1) 
  • für die gewöhnlichen und regelmäßig wiederkehrenden Verrichtungen im Ablauf des täglichen Lebens (4)
  • auf Dauer, voraussichtlich für mindestens sechs Monate (2),
  • in erheblichem oder höherem Maße (3) 
  • Hilfe bedürfen (3)."

Die Pflegestufendefinition hat fünf verschiedene Teile (von uns nummeriert), die nun schrittweise erläutert werden.

(1) Krankheiten und Behinderungen

"Krankheiten oder Behinderungen im Sinne des Absatzes 1 sind:

  • Verluste, Lähmungen oder andere Funktionsstörungen am Stütz- und Bewegungsapparat,
  • Funktionsstörungen der inneren Organe oder der Sinnesorgane,
  • Störungen des Zentralnervensystems wie Antriebs-, Gedächtnis- oder Orientierungsstörungen sowie endogene Psychosen, Neurosen oder geistige Behinderungen." (§ 14 Abs. 2 SGB XI)

Es werden somit alle klassichen Krankheitsbilder erfasst, selbst die Ursachen für Demenzen.

(2) Dauer der Krankheit oder Behinderung

"auf Dauer, voraussichtlich für mindestens sechs Monate" (§ 14 Abs. 1 SGB XI)

Die Festlegung der Dauer soll Pflegebedürftigkeit, die durch einer Unfallverletzung oder anderer kurzfristiger Behinderungen verursacht wurde, abgrenzen von einer dauerhaften Pflegebedürftigkeit. Das heißt jedoch nicht, daß der Pflegebedürftige erst sechs Monate pflegebedürftig sein muss, bevor eine Pflegestufe festgestellt werden kann. Die Dauer bezieht sich vielmehr auf die Diagnose/Prognose für die Krankheit bzw. Behinderung.

Beispiele

  1. Ein doppelter Armbruch (rechts und links) führt zwar zur zeitweiligen Pflegebedürftigkeit, diese dauert aber nicht länger als sechs Monate. Darum sind keine Leistungen der Pflegeversicherung möglich, aber Leistungen der Häuslichen Krankenpflege wie evtl. Krankenhausverkürzung.
  2. Der Antrag auf Pflegebedürftigkeit wird gestellt, aber als der MDK nach fünf Wochen kommen will, ist der Antragsteller bereits verstorben. Der Antragsteller bzw. seine Erben bekommen dann, wenn nach Aktenlage eine/die Pflegestufe erreicht worden wäre, für fünf Wochen Leistungen der Pflegeversicherung. Die Diagnose der (tödlichen) Krankheit hätte über sechs Monate Bestand gehabt.

(3) Hilfearten

"Die Hilfe im Sinne des Absatzes 1 besteht in der

  • Unterstützung, in der
  • teilweisen oder
  • vollständigen Übernahme der Verrichtungen im Ablauf des täglichen Lebens oder in der
  • Beaufsichtigung oder
  • Anleitung mit dem Ziel der eigenständigen Übernahme dieser Verrichtungen." (§ 14 Abs. 3 SGB XI)

Die geleistete Hilfe kann nicht nur in der tatsächlich zupackenden Hilfe (teilweise, vollständige Übernahme oder Unterstützung) bestehen, sondern auch in der Anleitung und Beaufsichtigung. Dabei beginnt die Hilfe schon, wenn der Pflegebedürftige beispielsweise nur im Beisein etwas isst, selbst wenn er völlig selbständig essen kann. Er würde nur nicht allein essen. Die Hilfe 'hört auf' bei der vollständigen Übernahme, d.h. dem Pflegebedürftigen wird das Essen löffelweise angereicht ("gefüttert"). An diesem Beispiel wird das Spektrum deutlich was unter den verschiedenen Hilfearten zu verstehen ist.

(4) Gewöhnliche und regelmäßig wiederkehrenden Verrichtungen im Ablauf des täglichen Lebens

"Gewöhnliche und regelmäßig wiederkehrende Verrichtungen" im Sinne des Absatzes 1 sind:

  1. im Bereich der Körperpflege: das Waschen, Duschen, Baden, die Zahnpflege, das Kämmen, Rasieren, die Darm- oder Blasenentleerung,
  2. im Bereich der Ernährung: das mundgerechte Zubereiten oder die Aufnahme der Nahrung,
  3. im Bereich der Mobilität: das selbständige Aufstehen und Zu-Bett-Gehen, An- und Auskleiden, Gehen, Stehen, Treppensteigen oder das Verlassen und Wiederaufsuchen der Wohnung
  4. im Bereich der hauswirtschaftlichen Versorgung: das Einkaufen, Kochen, Reinigen der Wohnung, Spülen, Wechseln und Waschen der Wäsche und Kleidung oder das Beheizen." (§ 14 Abs. 4 SGB XI)

Die Bereiche: KörperpflegeErnährung und Mobilität werden begrifflich zur Grundpflege gezählt.

 

Dieser Verrichtungskatalog ist abschließend vom Gesetzgeber festgelegt. Nur ein Hilfebedarf bei diesen Tätigkeiten kann für die Einstufung berücksichtigt werden. Das hier nicht erwähnte "Haarewaschen" gehört inhaltlich zum Duschen/Baden und wird bei diesen Verrichtungen mit berücksichtigt.

(5) Stufen der Pflegebedürftigkeit

Die Pflegebedürftigkeit wird in drei Stufen eingeteilt, dazu gibt es als Ergänzung der Pflegestufe 3 die Härtefallregelung. Die Abgrenzung der Pflegestufen erfolgt über den Zeitaufwand der Hilfeleistungen bei den oben aufgezählten Verrichtungen. Als Maßstab für den festgelegten Zeitaufwand wird die Zeit genommen, die ein Familienangehöriger oder eine andere nicht als Pflegekraft ausgebildete Pflegeperson (also z.B. keine Krankenschwester) für die Durchführung benötigen würde. Entscheidend für die Pflegestufe ist allein der Zeitaufwand für die Grundpflegeverrichtungen.

Pflegestufe 1: erhebliche Pflegebedürftigkeit

  • Hilfebedarf für wenigstens zwei Verrichtungen aus dem Bereich Körperpflege, Ernährung und Mobilität (Grundpflege) mindestens einmal täglich sowie mehrfach in der Woche Hilfe bei der Hauswirtschaft
  • Gesamtbedarf von 90 Minuten, dabei mindestens 45 Minuten im Bereich der Grundpflege (§ 15 Abs. Abs. 1, 1. SGB XI)

Hinweis: täglich allein Bedarf beim Baden reicht nicht aus, da es nur eine Verrichtung ist.

Pflegestufe 2: Schwerpflegebedürftigkeit

  • Hilfebedarf dreimal täglich zu verschiedenen Tageszeiten aus dem Bereich Körperpflege, Ernährung und Mobilität (Grundpflege) sowie mehrfach in der Woche Hilfe bei der Hauswirtschaft
  • Gesamtbedarf von 180 Minuten, dabei mindestens 120 Minuten im Bereich der Grundpflege (§ 15 Abs. Abs. 1, 1. SGB XI)

Hinweis: Morgens, Mittags und Abends Hilfebedarf bei der Grundpflege.

Pflegestufe 3: Schwerstpflegebedürftigkeit

  • Hilfebedarf rund um die Uhr, auch nachts, aus dem Bereich Körperpflege, Ernährung und Mobilität (Grundpflege) sowie mehrfach in der Woche Hilfe bei der Hauswirtschaft
  • Gesamtbedarf von 300 Minuten, dabei mindestens 240 Minuten im Bereich der Grundpflege (§ 15 Abs. Abs. 1, 1. SGB XI)

Hinweis: Lagerungsbedarf auch in der Nacht um 3.00 Uhr. 

Achtung!: Ohne nächtlichen Hilfebedarf (in der Zeit von 22.00 Uhr bis 6.00 Uhr) keine Pflegestufe 3, selbst wenn der Grundpflegeaufwand in der übrigen Zeit beispielsweise 300 Minuten beträgt!!!

Härtefallregelung: Außergewöhnlich hoher Pflegeaufwand

  • Voraussetzung: Einstufung Pflegestufe 3 und
  • Hilfe bei der Körperpflege, der Ernährung oder der Mobilität von mindestens 6 Stunden täglich, davon mindestens dreimal in der Nacht, erforderlich (bei Pflegebedürftigen in vollstationären Pflegeeinrichtungen ist auch die auf Dauer bestehende medizinische Behandlungspflege zeitlich mit zu berücksichtigen) oder
  • die Grundpflege für den Pflegebedürftigen kann auch des Nachts nur von mehreren Pflegekräften gemeinsam (zeitgleich) erbracht werden. Das zeitgleiche Erbringen der Grundpflege des Nachts durch mehrere Pflegekräfte erfordert, dass wenigstens bei einer Verrichtung tagsüber und des Nachts neben einer professionellen Pflegekraft mindestens eine weitere Pflegeperson, die nicht bei einem Pflegedienst beschäftigt sein muss (z.B. Angehörige), tätig werden muss.

Die Kriterien für die Einstufung als Härtefall sind in der Härtefallrichtlinie festgelegt, die Bestandteil der Begutachtungsrichtlinie, Anlage 3 ist.